WYWIAD ŻYWIENIOWY

3. Jak kształtowała się Pan/i waga przez ostanie 5 lat? (chudnięcie/tycie)

4. Jak ocenia Pan/i swoje samopoczucie na przestrzeni ostatnich 6ciu miesięcy?

6. Typ pracy:
siedząca
fizyczna
inna

7. Ilość przerw w pracy:

8. Ile jest posiłków w ciągu dnia?

Godziny poszczególnych posiłków:

9. Aktywność fizyczna:

godzina wstawania w tygodniu

godzina wstawania w weekend

godzina zasypiania w tygodniu

godzina zasypiania w weekend

11. Jak często i co je Pan/i na mieście?

12. Jak często je Pan/i słodycze?

13. Jak najczęściej wyglądają obiady?

Są jedno/ 2 daniowe (zupa + 2gie danie) Częściej jest: zupa/ 2gie danie/ na zmianę (jednego dnia zupa, kolejnego 2 danie)

14. Czy podjada Pan/i coś między posiłkami, jeśli tak, to co to jest?

15. W jakich sytuacjach zdarza się podjadanie

16. Jak reaguje Pan/i na stres?

17. Kiedy pojawia się największa chęć na jedzenie?
do południa
w pracy
po powrocie z pracy
wieczorem
przed snem
w nocy
inne

18. Czy po posiłku zdarzają się spadki energii? Po jakim najczęściej?

19. Ile wody wypija Pan/i dziennie?

Pozostałe płyny (kawa/herbata/inne) i ich ilość:

Mleko do napojów (proszę podać ilość)

Słodzenie:
brak
cukier trzecinowy
erytrol
ksylitol
stewia
inne

20. Stosowane używki

21. Ile razy w tygodniu robi Pan/i zakupy?

22. Czym kieruje się Pan/i podczas dokonywania zakupów
cena
skład
reklama
inne

23. Czy lubi Pan/i gotować?

24. Ile czasu w ciągu dnia poświęca Pan/i na przygotowanie posiłków?

25. Jakie pieczywo Pan/i spożywa?

26. Czym Pan/i smaruje pieczywo?

28. Suplementy diety

29. Antykoncepcja hormonalna

30. Ocena stanu zdrowia:

Miesiączki :
regularne
nieregularne
bolesne
obfite
skąpe
brak

Wypróżnienia – jak są częste?

o jakiej porze dnia?

Czy ktoś w rodzinie ma nadwagę/otyłość?

Cukrzyca:
cukrzyca I typu
cukrzyca II typu
insulinooporność

Alergie/ Nietolerancje pokarmowe

Choroby tarczycy:

Choroby serca

niewydolność zawały inne

Podwyższony cholesterol

tak nie

Ciśnienie

niskie ciśnienie wysokie ciśnienie

przemęczenie problemy ze snem bezsenność

Schorzenia nerek - kamica układu moczowego

tak nie

Choroby wątroby

wirusowe zapalenie wątroby niewydolność otłuszczenie

Choroby układu pokarmowego

Inne

migreny depresja przewlekły stres zatrzymanie wody w organizmie

Inne przebyte choroby, operacje

Uczucie ciepła/goraca :
tak nie ewentualnie gdzie?

Uczucie zimna/lodu :
tak nie ewentualnie gdzie?

Załącz badania (max 20mb)

Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb marketingowych portalu masterdiet.pl (zgodnie z Ustawą z dn. 28.08.97 roku o Ochronie Danych Osobowych Dz. Ust. Nr 133 poz. 883) Zgodnie z Ustawą z dnia 26.08.2002 r. (Dz. U. nr 144, poz.1204) o Świadczeniu Usług Drogą Elektroniczną wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych na swój adres elektroniczny oraz na przetwarzanie tego adresu w Państwa bazie danych na zasadach określonych w przepisach w/w Ustawy o Świadczeniu Usług Drogą Elektroniczną.

SKONTAKTUJ SIĘ Z NAMI!

MASTERDIET
CATERING DIETETYCZNY

59 307 00 99
biuro@ludwikadabrowska.pl

ul. Główna 41A
76-251 Kobylnica k.Słupska

SKONTAKTUJ SIĘ Z NAMI!

Dziękujemy za wypełnienie ankiety.